于中宁 赵瑜​:对比发达国家,中国的医疗改革应从哪里入手?

于中宁 赵瑜 2020-06-08 浏览:
我们认为有一定市场辅助功能的,由全民医疗保险和公立医院占大多数的医疗体制,是适合我们国家的体制。让大多数人享受与他们的收入能力相适应的低价的、普惠的公共医疗体制,让少数富人享受与他们的收入能力相适应的高价的、特殊的私人医疗服务,符合我们国家现在收入差距较大的现实。医疗体制的改变要与收入状况的改变相适应。

在《人均预期寿命(MLE)应与GDP一样成为国家发展的硬指标》一文中我们指出,人均预期寿命应该成为我们的经济发展和社会发展的一项硬指标,同时它也应该成为我们医疗改革的一个总目标。这样的思路有两个基本意义:第一,医疗改革是一项社会改革,只有进行更大范围的社会改革,并把医疗改革作为这个社会改革的一部分,我们才能清晰地看到医疗改革的总目标和合理路径。第二,只有把医疗改革的各个分目标与提高人均预期寿命这个总目标相衔接,我们才能清晰地判断医疗改革的效率与成败。

在这篇文章中我们还指出,让全体国民少生病、不生病才是最好的医疗改革,它涉及到消除贫困,缩小贫富差距,改善空气、水源、食品、室内环境等等这些人民生活基本条件,还特别提到了改善工作环境,严格执行法律,逐步禁止超时工作,避免过劳死。所有这些都影响人均预期寿命的提高,其中主要是社会改革的方面。

那么医疗改革如何向着提高人均预期寿命的方向来预研和部署自己的改革路径呢?让我们从美、英、法三国医疗体制的对比入手进行分析。

于中宁 赵瑜​:对比发达国家,中国的医疗改革应从哪里入手?

一、英国公费医疗体系的特点

英国是第一个资本主义国家,也是第一个实行全民公费医疗这种完全社会主义医疗制度的国家,至今英国仍坚持着这种医疗制度。英联邦中的许多国家,如加拿大,澳大利亚,马来西亚等,都实行与英国相似或有较大借鉴的制度。但是英国的医疗制度并没有在香港实行,因为香港居民本地人占多数,英国对香港实行的是完全的殖民地政策。

英国政府为公民提供免费的医疗服务,而且全部是政府运营管理。英国NHS(国家医疗服务体系)是世界第五大雇佣机构,拥有150万医疗服务员工。在英国,医生的收入也是排名第五的高收入职业,尽管其中位平均薪酬是美国医生的35%,法国医生的65%。英国实施公费免费医疗,NHS对医疗器械和药品统一采购和定价,对不同区域的医院和诊所医疗服务进行定价。从90年代开始,政府不断引入市场机制,近年非政府支出的私营部分也不断提高。政府开支占全国整个医疗支出的比例从80年代的近乎100%,现在到约80%。

英国实行公费医疗制度有其特殊的历史和文化原因。英国从17世纪开始大力开拓海外殖民地,通过掠夺海外殖民地,英国获得了大量的超额财政收入。另一方面,大量的英国人口移民海外殖民地,使得英国人口不但压力不大,相反始终处于缺乏劳动力的状况。超高的财政收入和超低的人口配置,是英国实行社会主义医疗制度的根本原因。此外英国实行君主立宪制,君主和贵族院与由资产阶级组成的下院始终存在着争取民意的斗争。19世纪在君主和贵族仍有一定力量的时候定下了这个规矩,资产阶级虽然反对,但是已经很难改变了。

第二次世界大战后,英国的殖民地大多独立,加上第二次世界大战的破坏,公费医疗体系的弊端逐渐显露。中国过去公费医疗时期的一系列弊病在英国都存在。公民免费医疗一方面由于对成本的过度控制使得资源缺少(包括公立医院缺少设备、医生和护士),英国的万人床位数是西方国家最低的。另一方面激励患者过度使用医疗服务,造成公立医院长期等候看病。我们的一位英国朋友,他的同事肾结石,安排手术要等候2个月,一疼痛难忍就去急诊打止疼针。

实行公费医疗和接近公费医疗体制的国家,这种制度的优点和缺点都非常明显。优点是公平,缺点是低效。19世纪从德国开始实行社会保障医疗体制,法国借鉴了英国和德国实行了自己的体系。而美国体系则充分体现了强盗资本主义和新政社会主义的左右为难。

二、美国医疗体制的主要特点

首先,美国的医疗体系是所有发达国家甚至许多中等发达国家中唯一没有对国民进行全覆盖的体系,或者说是唯一没有实现医疗公平的体系。至今仍有2000多万人基本没有医疗保险。根本原因在于美国根深蒂固的种族主义。

欧洲国家早在19世纪就在社会主义思潮的影响下形成了比较完备的国家主导的福利医疗模式。美国与欧洲的根本区别在于,欧洲是民族国家,没有种族问题。而种族问题是美国所有问题的根本。正像诺贝尔经济学奖获得者克鲁格曼在他的著作《美国怎么了》一书中所指出的:

【“这个国家所发生的事情,本质上都与种族有关……美国为何是唯一不向全体公民提供医疗保障的发达国家?原因就在于美国的原罪,即奴隶制的遗留影响。在发达国家中为何只有美国存在一个想要逆转福利国家的主要政党,原因就在于白人对民权运动的不满。”[i]】

美国奥巴马医改的总设计师,著名的癌症专家伊曼纽尔医生说过,没有一个国家的医疗健保制度是完美的,每个国家的制度都有利弊,而美国的制度最不值得借鉴,“世界上最富有的国家居然有15%的人没有医疗保障,简直丢人!”[ii]。研究美国医疗系统的著名经济学家、普林斯顿大学教授,美国国家社会保险研究院创立人乌韦·莱因哈特曾说“如果历史重新来过,没有一个政策分析员会推荐今天的模式”。[iii]

大萧条之后,由于当时民主党的浓厚南方白人色彩,罗斯福在推行新政时,拒绝了按照欧洲国家模式实行全民医疗保障的建议,新政政策进行了小心切割,虽然有利于白人中下阶层,但对有色人种更为不利了。

来源 : 察网
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