李玲:目前医改对大多数人获益甚小 该何去何从?

李玲 2018-11-12 浏览:
可以说医改在2009年到2012年的基层改革是非常有成效的。但是,目前医改确实问题太多。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小,基层医疗服务占总量不到20%,加上环境不配套,整个社会大环境在创收趋利。把基层小芝麻洗白了,西瓜还在那里。县级以上的医院没有改革,西瓜还在吃膨胀剂拼命长。客观的说,目前医改对大多数人获益甚小。医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分,而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力。李克强总理说要用中国式的办法解决医改世界难题。什么是中国式的解决办法?我认为,单纯地投医保,在原有体系上建设是没有效果的。医改需要顶层设计,就是要明确中国的医疗卫生制度到底是什么模式。该做的不只是微观体系,还有宏观治理。所以,医改可以说是制度的建立,制度是纲,刚举才能目张,其他政策都是目,没有这个纲,其他目都起不来。

李玲:目前医改对大多数人获益甚小 该何去何从?

这些年各地医改有很多好的实践,在推动中国实践的发展。但是,医改是做了顶层设计,顶层设计方案出来后,却是16个部委签发,可行性不够。有人开玩笑说,中国医改是“特奥会”,脑子不好的人开奥运会,我参与我快乐,但我不负责任。而医改这些年,实际上是靠地方在尝试。

医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。

从过去十年医疗改革时间表看,中国医疗改革方案是2009年提出来的,实际上2003年已经开始了。2003年爆发“非典”公共卫生危机开启了中国新一轮改革的新时代。当时,医改的争议非常大。争议焦点在于,很多学者和政策制定者通过改革开放所取得的成就,将经济改革方法平移到医疗改革领域。

2006年,高层确定医改思路由政府主导,建立覆盖城乡的医疗卫生制度,恢复医院的公益性定位。回顾过去,始于1978年的改革核心是放权让利,调动各方积极性。当时的口号是“不要找市长,要找市场”。而这一轮新的改革也是重新回到政府主导。后来,医改方案在制定过程中,也在探索中国式的民主。民主是我们的必由之路,但是要什么样的民主现是没有定论的。

尤其是周边或其他国家,在民主改革尝试中付出的代价并不小。某种程度上,医改实际是中国式民主改革的突破口。当年医改政策的制定是全球征集意见,发达国家并未进行,何况中国13亿人口大国。世界银行、世界卫生组织,包括麦肯锡都参与了中国医改方案的制定。方案出来后,中国邀请全球医改专家评审。直至2008年,发改委网上公开征集医改方案意见。

所以,医改是汇集民智民意的中国式民主,我称为选“事”的民主。民主可以选人,但是涉及每个人的利益的事,也可以选“事”。

2009年4月6日医改方案正式出台。如果以医改方案出台为标志,中国的医改已经进行了五年。这些年,中国医改都做了些什么,还有什么工作没有做?

我将医改时间分一期和二期跨度。2009年至2012年是第一期,2012年至今是第二期。首先要明确,中国的医改是综合改革,是要重新建立制度。医疗卫生涉及的领域很多,主要是筹资体系、服务体系、监督管理体系,以及配套药品器材耗材供应体系,也包括人才的培养体系。

简单来说,医改主要做了四件事:第一,做预防,让老百姓不得病、少得病、不得大病;第二,得了病以后得看病,建立各种医疗服务体系;第三,看了病以后得吃药;第四,吃药以后有人买单报销。这些年主要做了这四件事。2010年,80%的中国人是没有任何保险的,现在覆盖率已经达到97%。如果按分享的指标,实际已经超额完成任务。

实际上,医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。尤其是在改革基层的医疗卫生制度上发生了巨大变化。农村人口从什么没有到现在享有最基本的保障。这体现在三个方面:政府的责任、投入,以及对基层医疗卫生机构的定位。还使得医生的价值取向激励机制发生了历史性的变化。

1978年,中国基础的医疗卫生制度被全球作为榜样,是发展中国家唯一解决医疗卫生问题的典范。那时候中国人还没有吃饱,医疗费用很低,人均一年大概是8元。这其中个人只支付了不到20%,财政支付三分之一,然后是社会支付。当时,农村是集体经济,城市上基本上每个人都有单位。没有工作的人是家属,也可能会有报销。所以,1978年的医疗卫生定位是福利事业,它不是个人的负担。在吃不饱饭的情况下,中国人在并没有因病致贫。

八十年代初,我们还享受了一些制度的红利。国有企业大幅度改革后,政府财力下降,一方面医疗费用在上升,另一方面政府投入的比例快速下降,国有企业和农村集体经济也垮了,社会支付也在下降,谁来承担?个人。这就使因病致贫成了问题。过去不是问题,但现在大部分医疗费用是由个人承担。到了2000年,中国个人支付医疗费用超过60%,这是什么水平?我们还不如非洲国家。政府的投入最低是2000年时的15%左右,而非洲国家比这还高。

而非典的爆发,让中国医改进入思考阶段。2003年,政府投入大幅上升。特别是新医改,从2006年至今,可以说是中国历史上投入最高的,年平均增幅在30%。

当然,这些年各地医改有很多好的实践,在推动中国实践的发展。但是,医改是做了顶层设计,顶层设计方案出来后,却是16个部委签发,可行性不够。有人开玩笑说,中国医改是“特奥会”,脑子不好的人开奥运会,我参与我快乐,但我不负责任。而医改这些年,实际上是靠地方在尝试。

细数大江南北,包括北京有着无数医改模式。各地都在探索如何实现医改目标。在我看来,最有成效的案例就是安徽。安徽是欠发达地区,6800万人口大省,人均财政收入倒数,相当于欧洲大国。当年李克强总理推进基本医疗时,安徽就说到底要补多少钱,调研发现,基层医疗卫生机构不是15%加成的问题,可能是70%的问题。也就是说,基层医疗卫生机构基本是靠药在养,政府补贴15%完全解决不了问题。

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李玲
李玲
北京大学国家发展研究院教授