医疗体制改革的补偏救弊——评河南宣布公立医院不得改制,已经改制的要收回或新建

李达希 2019-01-27 浏览:
从全球的医院产权分布来看,发展民营医院并不是多数国家的首选。经验地看,当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式。加拿大98%的医院是公立的;法国公立医院占全国医院数量的65%,非营利医院占16%,营利医院占19%;德国公立医院占三分之一;荷兰法律不允许有营利医院;瑞士46%的医院为公立医院,32%的医院为非营利医院,22%的医院为营利医院;美国公立医院占全国医院数量的25%左右,非营利医院占60%。在香港,公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上,其医生和护士都是公务员。由此可见,并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院,大量发达国家和地区依然存在高比例的公立医院。因此,真正适合我国国情的医疗体制改革,应当坚持政府主导,构建以公益性公立医疗机构为主的医疗体系。

【本文为作者向察网的独家投稿,文章内容纯属作者个人观点,不代表本网观点,转载请注明来自察网(www.cwzg.cn),微信公众号转载请与我们联系。】

“改革不是改制,凡是改制的,要由政府收回或新建。”1月22日,在郑州召开的全省卫生健康工作会上,河南省卫健委主任作工作报告时表示,要拓展深化公立医院综合改革,让公立医院成为为人民群众提供基本医疗卫生服务的主力军。这意味着,未来公立医院改革不能一卖了之。消息一出,网友纷纷留言点赞,称“河南卫健委的做法是对的!改制就是公立变私营,以前卖企业,现在又卖医院。这条路不能再走了!”“这条路”就是医疗私有化的路。

医疗体制改革的补偏救弊——评河南宣布公立医院不得改制,已经改制的要收回或新建

曾几何时,“这条路”被新自由主义经济学家宣称为“中国医疗体制改革的唯一出路”,在他们的鼓吹下,一些地方官员,大肆贱卖公立医院。如已经落马的仇和,在2000年担任宿迁市委书记时曾一举卖掉了当地所有的公立医院,受了宿迁仇和式医改的影响,2011年3月,时任洛阳市领导着手对洛阳市中心医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心等14家市属公立医院进行了产权制度改革,由政府办公立医院改为民办非营利性医院。然而十年之后,由于整体医疗发展水平较低,宿迁市决定斥资18亿元重建一所公立医院,希望能够促进当地医疗事业的发展。当时仇和卖医院,最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业,后来宿迁政府出价10亿、20亿,金陵药业都不卖。

2004年,山东菏泽将5家公立医院私有化之后,一家医院的医生指出,医院的药价上涨了几十倍。据调查,私有化后的医院存在很多“药品购价严重不实”的项目:电视胃肠机购进价为124万元,但实际价值不超过50万元;内窥镜检查仪发票购价为22万元,市场价只有不到5万元;阿奇霉素针剂采购价每支为24.05元,实际市场价值只有4元;奥肝肽进价为32.26元,实际价值只有1.7元。这些仪器的使用和药品出售都是按照采购价加利润摊在消费者身上,直接增加了消费者的就医成本。

私有化除了导致唯利是图,更严重的甚至出现了从救死扶伤到草菅人命。2003年11月18日,新郑市中医院的几名医护人员将一名在车祸中受重伤、无力支付医疗费用的无名病人抛弃,致使这名病人被活活冻死。新郑市中医院由于在2000年以1100万元的价格将医院66.7%的股份卖给当地的一个企业家而小有名气。正如该院一位医生所言,改制后的中医院“一切向钱看,赔钱的买卖绝对不干”。为一个不知名且贫困的重病患者进行治疗,显然不符合该医院的利益。残酷的事实证明医疗私有化非但不是“出路”,而是歪路、邪路和绝路。

医疗私有化市场化实践中的失败,根源在于新自由主义理论的荒谬。始于西方而后流行于全球的新自由主义思潮,是由一系列基于市场具有自我纠错功能,能够有效分配资源并更好地为公共利益服务的观点组成,倡导在各种经济改革中全盘推行私有化、市场化和自由化的市场万能论。按照新自由主义的解释,公立医院存在的种种问题,最终都可以归结到产权上,因此,私有化被视为公立医院改革的核心。但是他们忽视了医疗领域的特殊性。

首先医疗领域存在严重的信息不对称性:病人在接受治疗之前,很难判断某个具体的医生是不是庸医。即便美国有Healthgrades、RateMDs等医生评分系统,多数用户在这些评分系统上实际评价的是医生的服务态度,而非医术是否高明。更何况,中国尚未建立类似具有较高公信力的医生评分系统,以致病人往往在接受治疗之后才知道医生的医术水平。假如病人都能自动流向效率最高、最靠谱的医疗机构,那么根本就不会出现“魏则西事件”。一个人只有一条命,总不能让病人频繁“以命验医”来为自由市场趟路吧?

其次医生与病人之间高度不对等的权力关系,意味着医疗领域天然是反市场的。市场经济正常运转的前提是供需双方在信息占有和行为能力等方面大体对等,但这个先决条件在医患之间完全不存在。市场经济假设参与者是理性人,即以最小付出获得最大回报的人,然而病人不是这样的理性人,他们在不了解同类医疗服务的差异的情况下会倾向于“不求最好,但求最贵”,以求心安。或许可以说,病人的理性是以非理性的面目表现出来的。

要构建一套可靠的理论,基本假设必须经得起推敲。倘若基本假设都已被证伪,那么由基本假设推导出的理论毫无意义。既然病人不可能做到绝对理性、无法保证做出对自身健康最有利的判断,那么依靠自由市场来实现医疗资源的最优配置就只能是空谈。更可笑的是医疗市场化的鼓吹者往往自己生病时从来不去找私立医院、莆田医院,而是动用一切关系去公立三甲医院。这种自我打脸的行为,体现出他们并不是从逻辑出发,而是纯粹从意识形态或利益出发。他们对国际医疗体制发展实践并不清楚,对当代经济学对市场失灵的分析视若无物,还以为今天的经济学是亚当斯密的时代。

然而一些地方政府和官员一方面受到这种错误思潮的鼓动,另一方面则出于自身利益的考量,推动公立医院私有化。表面看来,引入民营资本对公立医院进行改造是为了提高医疗效率,然而根本的动因其实是为了缓解地方政府的财政压力。这就可以解释为什么私有化最激进的样本往往都发生在经济相对落后的地区,例如江苏宿迁、山东菏泽等。另一方面,资本也是推动公立医院私有化的主要力量,为了追求利润,资本努力迎合政府对公立医院进行改制的需求,并且常常能够以低于实际的价格水平收购公立医院。

由于理论严重不符合实际,以及资本的逐利性,盲目推行医疗私有化带来了严重的问题。首先就是广受诟病的过度医疗。过度医疗是医疗无效率的典型表现,直接导致病人医疗费用不必要的增长。“小病大治”在中国各地已经成为普遍现象。很多医院特别喜欢安排病人住院,这样就能顺理成章地收取床位费增收。而民营医院则本身就是以盈利为目的的,常常诱导消费,而政府则缺乏干涉,从而导致更高的医疗成本,这些成本最终都会转嫁到纳税人的头上。如果说是因为中国私有化改革还不够彻底,那美国是医疗市场化程度较高的国家,有大量的民营医疗机构提供医疗服务,然而美国的医疗效率并不高,过度医疗的问题非常严重。现在,美国的人均医疗费用已经高达9000美元,1/3的人因为看病而破产;恰恰是在私有化政策主导的美国,各种原本不需要的医疗需求被创造出来,而且大量的医疗费用都发生在生命的最后阶段,医疗效率极低。

医疗体制改革的补偏救弊——评河南宣布公立医院不得改制,已经改制的要收回或新建

公立医院的私有化、市场化改革,对医疗公平产生了消极的影响。由于医疗费用的快速上涨,医疗排斥效应日益明显,很多人看不起病,甚至因病致贫。城乡之间的医疗水平分化也不断强化,优质的医疗资源都涌向了城市,从而进一步加剧了医疗的社会排斥效应。从根本上讲,公立医院私有化和医疗市场化改革之所以会损害医疗公平,是因为资本具有逐利的天性,私人资本控制的医疗资源更倾向于服务有支付能力的强势群体;一旦私人资本主导医疗市场,很容易支配政府的医疗政策,严重挤压公立医院的公益性。

在宿迁医改两年后,江苏省卫生厅专门做了一次调研,最终得出的结论是老百姓的医疗费用不仅没有下降反而上升了。医疗费用的增长使低收入患者没钱看病,该就诊而不能就诊。1993年,我国有1.8%的城市居民和6.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊;而到了2003年,有20.7%的城市居民和17.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊。由此可见,由于门诊费用的快速增长,初级医疗服务的公平性已经受到严重的损害。当医疗服务纯粹依赖个人的支付能力而获得时,大量的低收入者将面临疾病造成的巨大经济风险,甚至因病致贫或从一开始就放弃治疗,这严重危害了基本的社会公平。

与过度医疗相联系的就是预防医学的缺失。2016年8月,习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出:

【“以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共享共建”的卫生工作方针,明确提出“预防为主”。】

《黄帝内经》记载,

【“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”。】

医疗私有化之后,“上医”几乎绝迹,因为“治未病”则意味着只能较少收费,一不符合资本逐利本性,二来被推向市场的医生也必须考虑养家糊口。钟南山院士曾痛心指出:

【“按照现代世界的医学模式,大医院的职责不应该只是医疗,大医院的工作应该贯彻预防为主,防治结合,早诊早治。但在目前的体制下,医院希望病人越多越好,病情越重就越有经济效益。”】

反观社会主义古巴的预防医学非常发达,覆盖全民的社区医生将预防医学深入到群众之中,能够很好地监控群众的健康状况。按照世界银行的数据,2012年古巴的人均预期寿命达到了79.07岁,甚至超过了美国同期的78.74岁,而古巴的人均医疗总开支还不到美国的1/15。实际上我们也曾经有过非常健全的社会主义医疗体制,不仅保障了医疗公平,还极大的提高了人均寿命,取得了举世瞩目的医疗卫生成就。

但是正如北京大学李玲教授指出的:

【中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来由于种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”,真的是自毁长城。今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难,在很大程度上就是因为我们太相信市场了,所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。市场不可能在所有领域起“决定性作用”,这是下一步发展最需要警醒的,一定要从这个偏向走回来。】

按照某些新自由主义倡导者的说法,民营医院(尤其是营利性医院)拥有更高的效率。然而从全球的医院产权分布来看,发展民营医院并不是多数国家的首选。经验地看,当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式。加拿大98%的医院是公立的;法国公立医院占全国医院数量的65%,非营利医院占16%,营利医院占19%;德国公立医院占三分之一;荷兰法律不允许有营利医院;瑞士46%的医院为公立医院,32%的医院为非营利医院,22%的医院为营利医院;美国公立医院占全国医院数量的25%左右,非营利医院占60%。在香港,公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上,其医生和护士都是公务员。由此可见,并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院,大量发达国家和地区依然存在高比例的公立医院。

在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上,习总书记明确指出:

【“要坚持基本医疗卫生事业的公益性,不断完善制度、扩展服务、提高质量,让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。”】

这番讲话其实是对20年来医改经验教训的深刻总结。真正适合我国国情的医疗体制改革,应当坚持政府主导,构建以公益性公立医疗机构为主的医疗体系。医疗体制改革领域的补偏救弊,河南起到了表率作用,我们期待真正公平公益的社会主义医疗体制的回归。

【李达希,察网专栏作家】

察网 CWZG.CN

感谢支持!我们会更加努力地创作来回馈您!
注:手机浏览器不支持微信支付。如需使用微信支付,请先将文章分享到微信,再打开文章进行打赏。

长按图片识别二维码进行支付

李达希
李达希
察网专栏作家