医疗体制改革的补偏救弊——评河南宣布公立医院不得改制,已经改制的要收回或新建

李达希 2019-01-27 浏览:
从全球的医院产权分布来看,发展民营医院并不是多数国家的首选。经验地看,当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式。加拿大98%的医院是公立的;法国公立医院占全国医院数量的65%,非营利医院占16%,营利医院占19%;德国公立医院占三分之一;荷兰法律不允许有营利医院;瑞士46%的医院为公立医院,32%的医院为非营利医院,22%的医院为营利医院;美国公立医院占全国医院数量的25%左右,非营利医院占60%。在香港,公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上,其医生和护士都是公务员。由此可见,并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院,大量发达国家和地区依然存在高比例的公立医院。因此,真正适合我国国情的医疗体制改革,应当坚持政府主导,构建以公益性公立医疗机构为主的医疗体系。

然而一些地方政府和官员一方面受到这种错误思潮的鼓动,另一方面则出于自身利益的考量,推动公立医院私有化。表面看来,引入民营资本对公立医院进行改造是为了提高医疗效率,然而根本的动因其实是为了缓解地方政府的财政压力。这就可以解释为什么私有化最激进的样本往往都发生在经济相对落后的地区,例如江苏宿迁、山东菏泽等。另一方面,资本也是推动公立医院私有化的主要力量,为了追求利润,资本努力迎合政府对公立医院进行改制的需求,并且常常能够以低于实际的价格水平收购公立医院。

由于理论严重不符合实际,以及资本的逐利性,盲目推行医疗私有化带来了严重的问题。首先就是广受诟病的过度医疗。过度医疗是医疗无效率的典型表现,直接导致病人医疗费用不必要的增长。“小病大治”在中国各地已经成为普遍现象。很多医院特别喜欢安排病人住院,这样就能顺理成章地收取床位费增收。而民营医院则本身就是以盈利为目的的,常常诱导消费,而政府则缺乏干涉,从而导致更高的医疗成本,这些成本最终都会转嫁到纳税人的头上。如果说是因为中国私有化改革还不够彻底,那美国是医疗市场化程度较高的国家,有大量的民营医疗机构提供医疗服务,然而美国的医疗效率并不高,过度医疗的问题非常严重。现在,美国的人均医疗费用已经高达9000美元,1/3的人因为看病而破产;恰恰是在私有化政策主导的美国,各种原本不需要的医疗需求被创造出来,而且大量的医疗费用都发生在生命的最后阶段,医疗效率极低。

医疗体制改革的补偏救弊——评河南宣布公立医院不得改制,已经改制的要收回或新建

公立医院的私有化、市场化改革,对医疗公平产生了消极的影响。由于医疗费用的快速上涨,医疗排斥效应日益明显,很多人看不起病,甚至因病致贫。城乡之间的医疗水平分化也不断强化,优质的医疗资源都涌向了城市,从而进一步加剧了医疗的社会排斥效应。从根本上讲,公立医院私有化和医疗市场化改革之所以会损害医疗公平,是因为资本具有逐利的天性,私人资本控制的医疗资源更倾向于服务有支付能力的强势群体;一旦私人资本主导医疗市场,很容易支配政府的医疗政策,严重挤压公立医院的公益性。

在宿迁医改两年后,江苏省卫生厅专门做了一次调研,最终得出的结论是老百姓的医疗费用不仅没有下降反而上升了。医疗费用的增长使低收入患者没钱看病,该就诊而不能就诊。1993年,我国有1.8%的城市居民和6.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊;而到了2003年,有20.7%的城市居民和17.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊。由此可见,由于门诊费用的快速增长,初级医疗服务的公平性已经受到严重的损害。当医疗服务纯粹依赖个人的支付能力而获得时,大量的低收入者将面临疾病造成的巨大经济风险,甚至因病致贫或从一开始就放弃治疗,这严重危害了基本的社会公平。

与过度医疗相联系的就是预防医学的缺失。2016年8月,习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出:

【“以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共享共建”的卫生工作方针,明确提出“预防为主”。】

《黄帝内经》记载,

【“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”。】

医疗私有化之后,“上医”几乎绝迹,因为“治未病”则意味着只能较少收费,一不符合资本逐利本性,二来被推向市场的医生也必须考虑养家糊口。钟南山院士曾痛心指出:

【“按照现代世界的医学模式,大医院的职责不应该只是医疗,大医院的工作应该贯彻预防为主,防治结合,早诊早治。但在目前的体制下,医院希望病人越多越好,病情越重就越有经济效益。”】

反观社会主义古巴的预防医学非常发达,覆盖全民的社区医生将预防医学深入到群众之中,能够很好地监控群众的健康状况。按照世界银行的数据,2012年古巴的人均预期寿命达到了79.07岁,甚至超过了美国同期的78.74岁,而古巴的人均医疗总开支还不到美国的1/15。实际上我们也曾经有过非常健全的社会主义医疗体制,不仅保障了医疗公平,还极大的提高了人均寿命,取得了举世瞩目的医疗卫生成就。

但是正如北京大学李玲教授指出的:

【中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来由于种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”,真的是自毁长城。今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难,在很大程度上就是因为我们太相信市场了,所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。市场不可能在所有领域起“决定性作用”,这是下一步发展最需要警醒的,一定要从这个偏向走回来。】

按照某些新自由主义倡导者的说法,民营医院(尤其是营利性医院)拥有更高的效率。然而从全球的医院产权分布来看,发展民营医院并不是多数国家的首选。经验地看,当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式。加拿大98%的医院是公立的;法国公立医院占全国医院数量的65%,非营利医院占16%,营利医院占19%;德国公立医院占三分之一;荷兰法律不允许有营利医院;瑞士46%的医院为公立医院,32%的医院为非营利医院,22%的医院为营利医院;美国公立医院占全国医院数量的25%左右,非营利医院占60%。在香港,公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上,其医生和护士都是公务员。由此可见,并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院,大量发达国家和地区依然存在高比例的公立医院。

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察网专栏作家